........................................                                                        .................................
                 (imię i nazwisko)								              (data)
........................................
              (adres zamieszkania)
Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji  Sp. z o.o.
 w Łomży

Wniosek
o wydanie warunków podłączenia do miejskiej sieci wodociągowo-kanalizacyjnej.

	Proszę   o  ustalenie   warunków   przyłączenia   do   sieci  wodociągowej/kanalizacyjnej*
 oraz  zapewnienie  dostawy  wody/odbióru ścieków*   do
................................................................................................................................................................
(rodzaj obiektu)  
................................................................................................................................................................
(adres obiektu)
1. Powierzchnia użytkowa i rodzaj lokali w budynkach zasilanych w wodę:  		 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Wyposażenie lokali i obiektów w urządzenia zużywające wodę i odprowadzające ścieki:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
3. Rodzaj i parametry instalacji odbiorczej: 
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Charakterystyka zużycia wody:
................................................................................................................................................................
a) minimalny pobór                                                 ...............................................................................
b) maksymalny pobór                                             ...............................................................................
c) wymagane ciśnienie                                            ...............................................................................

5. Rodzaj i ilość odprowadzanych ścieków (w przypadku przemysłowych odbiorców podać parametry jakościowe ścieków).
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Przeznaczenie wody:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

                                                                                                               Podpis

                                                                                             ...........................................

Do wniosku dołączam:
a)	dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości, której dotyczy wniosek,
b)	odbitkę z mapy zasadniczej w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją obiektu

Informacja dla Wnioskodawcy:

1. Warunkiem przystąpienia do wykonania robót przyłączeniowych jest wcześniejsze  uzgodnienie dokumentacji technicznej z Dostawcą oraz uzyskanie pozwolenia na budowę.
2. Przed podpisaniem umowy o dostawę wody lub odprowadzanie ścieków Dostawca dokonuje odbioru wykonanego przyłącza pod kątem spełnienia warunków technicznych.
3. Dostawca rozpoczyna dostawę wody lub odprowadzanie ścieków nie później niż w ciągu 7 dni od dnia podpisania umowy lub w terminie uzgodnionym z Odbiorcą.
* -  nie potrzebne skreślić

Kf Nr 12/TT